Os desafios enfrentados pelos profissionais de saúde na interpretação e gestão de pedidos de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs) foram o tema central da terceira e última palestra do Fórum de Auditoria em Saúde, Intercâmbio, Operações e Custos Assistenciais e Relacionamento com o Cliente e a Rede, dia 13. A gerente técnica da AdviceHealth, Tatiane Kelly Barbosa, e a enfermeira especialista e pós-graduada em auditoria em sistemas de saúde, Anna Karollynna Goulart, conduziram a discussão.
Goulart começou a apresentação abordando as definições e conceitos das OPMEs, os diferentes atores envolvidos no cenário da saúde suplementar e forneceu dados relevantes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), além de explorar legislações pertinentes. “É essencial que o médico justifique clinicamente a solicitação do uso do OPME e detalhe as características técnicas do material desejado. A análise minuciosa é crucial para garantir que o material selecionado ofereça o melhor custo-benefício para o paciente,” enfatizou.
Durante o encontro, Barbosa discorreu sobre uma visão detalhada das características do mercado de OPMEs e o cenário atual da interpretação dos pedidos médicos. Ela destacou que, nesse mercado, quem decide sobre o produto não é necessariamente quem arca com o custo, o que cria desafios consideráveis. Entre os principais obstáculos estão a ausência de critérios claros para a inclusão de novos produtos no mercado, a rápida evolução das tecnologias disponíveis – com um ciclo de vida médio das OPMEs, de apenas 24 meses, e o aumento dos gastos com tecnologias de saúde, que frequentemente entram em conflito com as restrições orçamentárias das operadoras.
Também foi mencionado que alguns fatores tornam o processo de autorização dos materiais um desafio, como a digitalização dos pedidos de cirurgia, a falta de legibilidade desses documentos e a ausência de evidências de qualidade nas solicitações. Ela ainda enfatizou o papel crucial da auditoria nesse processo, que inclui a verificação dos procedimentos listados no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); assegurar a compatibilidade entre o material solicitado e o procedimento; confirmar a adequação do procedimento ao caso clínico do paciente; consultar as agências reguladoras para realização das conferências necessárias; garantir que os materiais cotados são tecnicamente equivalentes; e, se necessário, entrar em contato com o médico assistente.
“É fundamental estudar o pedido médico com atenção, buscar informações detalhadas sobre a cirurgia, entender o contexto do paciente e, em seguida, dialogar com o médico assistente para garantir a precisão e eficácia do processo de autorização,” concluiu.
